Les remboursements chez le pédiatre : comment ça fonctionne ?

Comme moi, tu te rends sûrement chez le pédiatre, ce médecin spécialisé dans la santé du nourrisson, de l’enfant et de l’adolescent. Comme tous les autres, mes numéros ont besoin d’un suivi pendant leur croissance, jusqu’à leurs 16 ans. J’ai de la chance, j’y vais rarement parce que les enfants sont malades, moi! J’y vais surtout pour ces consultations à des âges « clés » ou pour les vaccins!

Est ce que tu t’es déjà demandé combien coûte une consultation chez ce spécialiste ? Sais-tu que le remboursement du pédiatre varie selon l’âge de votre enfant ? J’ai récemment réalisé tout ça et je me suis dit que ça pouvait t’intéresser de faire le point sur la prise du pédiatre par la Sécurité sociale et votre mutuelle santé (la plupart du temps, je tendais ma carte vitale, puis ma carte bleue sans vraiment prêter attention au montant!)

1. Le remboursement du pédiatre par la Sécurité sociale

Comme pour une grande majorité des soins médicaux, la Sécurité sociale rembourse en partie les frais liés à une consultation chez un pédiatre. Cette prise en charge dépend :

• De l’âge de ton enfant : les moins de 6 ans n’ont pas la même prise en charge que ceux âgés de 6 à 16 ans.
• Du secteur de ton pédiatre :

– Secteur 1 : le pédiatre applique les tarifs conventionnels de la Sécurité sociale, sans dépassements d’honoraires.

– Secteur 2 et OPTAM (Option Pratique Tarif Maîtrisée) : le pédiatre a signé un contrat, qui a remplacé le Contrat d’Accès aux Soins (CAS), avec la Sécurité sociale lui permettant d’appliquer les tarifs de celle-ci, et des dépassements d’honoraires très limités par l’Assurance Maladie.

– Secteur 2 et non-OPTAM : le pédiatre pratique aussi les tarifs de convention de la Sécurité sociale, et des dépassements d’honoraires maîtrisés et moins limités.

– Secteur 3 : le pédiatre n’est pas conventionné. Il fixe librement ses tarifs et pratique des dépassements d’honoraires sans plafond.

Découvre ci-dessous un tableau qui récapitule les prises en charge de la Sécurité sociale pour le pédiatre, selon son secteur et l’âge de l’enfant :

 Remboursement d’une consultation chez le pédiatre par la Sécurité sociale

Ca fait donc une ENORME différence!

Certains examens médicaux obligatoires sont pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale, comme le montre cette infographie du site Ameli.fr :

2. La prise en charge d’une consultation chez le pédiatre par les mutuelles santé

La mutuelle vient compléter la prise en charge de la Sécurité sociale, et donc te fait bénéficier d’un meilleur remboursement pour ta consultation chez le pédiatre. De plus, ta couverture santé peut prendre en charge des frais non remboursés par la Sécurité sociale, tels que les dépassements d’honoraires pratiqués par des pédiatres exerçant en secteur 2 et 3.

Si tu consultes un pédiatre sans avoir souscrit une complémentaire santé, des frais resteront à ta charge après le remboursement de ta caisse maladie. \

Voici quelques exemples de ton reste à charge pour une consultation chez ce spécialiste pour un enfant de moins de 6 ans, sans mutuelle :

• Consultation chez un pédiatre de secteur 1 :

32 € – 22,40 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 32 € x 70 %) = 9,60 € à votre charge.

• Consultation chez un pédiatre de secteur 2 OPTAM:

60 € – 22,40 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 32 € x 70 %) = 37,60 € à votre charge.

• Consultation chez un pédiatre de secteur 2 non-OPTAM:

100 € – 19,60 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 28 € x 70 %) = 80,40 € à votre charge.

Il est donc important de souscrire une complémentaire santé si tu veux réduire  les frais restants à ta charge, tout en t’assurant une couverture en cas de coup dur. On peut donc (et c’est carrément conseillé) adapter le niveau de garantie de ta mutuelle santé en fonction des médecins que tu consultes, pour bénéficier des meilleurs remboursements possibles.

• Exemple de simulation de prise en charge du pédiatre

Pour y voir plus clair, regarde bien l’exemple d’une prise en charge de la consultation chez le pédiatre par la Sécurité sociale et une mutuelle santé à 200 % :

* Ce tableau ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 € qui est à la charge des assurés de 18 ans et plus. Cette somme permet de contribuer à la préservation du système de santé français.

D’après le tableau, le prix d’une consultation varie selon le secteur de ton pédiatre. Connaître ses honoraires te permet d’adapter le niveau de couverture de votre mutuelle santé :

• Si tu choisis un pédiatre conventionné ayant des tarifs et des dépassements d’honoraires moins importants, une mutuelle économique (à 100 %) peut suffire.

• Si tu consultes un pédiatre qui pratique des dépassements d’honoraires importants, tu auras encore des frais à ta charge. Dans ce cas, il serait plus judicieux d’opter pour une couverture santé plus forte.

Les dépassements d’honoraires ne sont JAMAIS pris en charge par la Sécurité sociale. Ta mutuelle santé peut prendre en charge en partie ou la totalité de ces frais, selon le niveau de couverture choisi.

3. Pédiatre : comment se faire rembourser ? 

À chaque consultation, le pédiatre te demande la carte vitale sur laquelle est inscrit ton enfant. Ainsi, tu seras remboursé :

• Au bout de 7 jours par la Sécurité sociale.

• Sous 2-3 jours par ta mutuelle santé après le remboursement de la Sécurité sociale, via la télétransmission.

En cas de non-présentation de ta carte vitale, le pédiatre te remet une feuille de soins qu’il faudra transmettre à la Sécurité sociale. Par conséquent, les délais de remboursement sont plus longs (il faut compter 1 mois environ). Quant à votre complémentaire santé, les délais de prise en charge restent les mêmes.

Voilà donc une petite mise au point ! J’ai découvert tout ça, je pensais vraiment que les actes étaient au même tarif partout, chez tous les pédiatres et j’ai pensé que ca pourrait t’intéresser! Parfois ca vaut le coup de se renseigner pour mieux comprendre…